Arrêts maladie: la Sécu traque les abus

Les arrêts maladie abusifs

Le service médical de chaque caisse d’assurance-maladie vérifie tous les arrêts maladie longs (plus de 45 jours) et une partie des arrêts maladie courts, surtout s’ils sont répétitifs.
La procédure est simple. Grâce à la carte Vitale et à l’informatisation, toutes les demandes de remboursements d’un assuré sont dans la base informatique. Résultat, en 2008, presque un arrêt court sur vingt a été contrôlé.
Si le médecin de la Sécu constate que vous avez eu trois arrêts en trois mois, vous entrez dans le cas des arrêts répétitifs. Il vérifie que votre dossier peut les justifier. Par exemple, s’il y trouve les factures de l’hôpital qui montrent que vous devez régulièrement y suivre des traitements, pas de problème. Ce qui déclenche un contrôle de la Sécu
Tout simplement l’absence de justificatifs. Vous recevez alors une lettre de convocation pour répondre aux questions du médecin sur les causes de votre arrêt. Et si vous n’êtes pas chez vous lors de la visite à domicile, un autre moyen de contrôle, l’enquêteur de la Sécu dépose un courrier dans votre boîte aux lettres vous enjoignant de prendre contact dans les 48 heures, afin de ne pas perdre vos indemnités… La suspension des indémnités
Quand le médecin de la Sécu estime que vous n’êtes pas malade, il coupe vos indemnités. Suspension qui a eu lieu pour environ 10% des arrêts de travail en 2008. Quels recours?
Vous pouvez aller voir le praticien qui vous a prescrit l’arrêt. Avec le médecin de la Sécu, il désignera un troisième médecin qui devra trancher.

Les fraudes à l'Assurance Maladie

En cas de fraude ou de grave abus, évidemment, les sanctions sont plus lourdes. Pour qu’il y ait fraude, il faut que l’assurance-maladie prouve l’intention de la tromper et qu’elle se rapporte à un élément légal comme un texte de loi. Sinon, c’est un abus.
Les fraudes sont peu nombreuses, seulement 10000 environ sont portées devant les tribunaux chaque année, et une petite partie seulement concerne les arrêts de travail.
La plupart sont détectées à la direction de la répression des fraudes de l’assurance-maladie, à Paris. Une quarantaine de personnes surveillent la base informatique de la Sécu qui est passée au crible grâce à une batterie d’indicateurs qu’elles ont mis au point. Elles en ressortent ainsi les dossiers de personnes soupçonnées de fraudes ou d’abus. L’autre partie est détectée dans les caisses régionales. Contrôle de la Sécu: ce qui les alerte
Si un agent constate une anomalie dans le dossier d’un assuré.
Par exemple, si le salaire déclaré semble trop élevé par rapport à l’activité professionnelle de l’assuré. L’agent confie son doute à un «investigateur de caisse» chargé d’approfondir l’ enquête.
Si, par exemple, sur un arrêt de travail qui court jusqu’au 2 octobre, un 2 est ajouté devant la date, l’arrêt se retrouve ainsi allongé de vingt jours. Une falsification qui constitue une infraction pénale. La fraude à la Sécurité Sociale peut mener en prison
Une fois la fraude détectée, l’affaire est transmise au service contentieux de l’assurance maladie qui prend contact par courrier avec l’assuré.
La sanction peut aller de la lettre d’avertissement à un passage devant le tribunal et la prison.
Ainsi, en 2008, une personne qui avait produit de faux bulletins de paie et autres attestations de salaire falsifiées a été condamnée à deux mois de prison et à rembourser 11172€ à l’assurance-maladie. Mais ce genre de cas reste très rare. Et les recours?
Là encore, l’assuré a des recours s’il est en désaccord avec l’assurance-maladie. Pour une lettre d’avertissement, il peut seulement répondre à la Sécu et fournir des explications… La lettre d’avertissement ne constitue pas une sanction à proprement parler, il n’y a donc pas vraiment de recours. En revanche, s’il est condamné à rembourser la Sécu il peut présenter un recours devant le tribunal des affaires de Sécurité sociale, puis faire appel. En dernière instance, il peut en appeler au Conseil d’Etat

Combien ça rapporte?

En 2008, 1 million d'arrêts ont été contrôlés contre 700000 en 2006.
Indémnités économisées = 260 millions d'euros
Effet disuasif = 1 milliard d'euros
Total = 1, 260 milliards d'euros,
soit 1% du montant annuel des remboursements de soins (125 milliards d'eurosn)

Par Agnès Cerbelaud