Dépassements d'honoraires : que dit l'accord ?

L'accord n'aura pas été simple à sceller. Après de longs échanges, Assurance-maladie, complémentaires santé et médecins se sont entendus sur la question des dépassements d'honoraires. Retour sur les points les plus importants.

Le dépassement abusif : une définition un peu floue

En appliquant un tarif au dessus de 2,5 fois le tarif fixé par la Sécurité sociale, le praticien devait être sanctionné. C'est ce qu'avait envisagé le gouvernement, conjointement avec l'Assurance-maladie. Ainsi, le patient n'aurait pas payé plus de 70 euros pour un consultation remboursée à 28 euros. Sur ce point, l'Assurance-maladie, mandaté par le ministère de la Santé, a cédé face aux syndicats.

Ainsi, bien que le seuil de 150 % fasse partie de l'accord final, il ne sera pas « le seul critère d'appréciation d'une pratique tarifaire excessive ». Entrent également en compte :

- le lieu d'exercice : pratiquer dans une grande ville n'implique pas les mêmes coûts que dans une petite commune ;

- la spécialité : certaines spécialités n'ont pas connu de revalorisation tarifaire depuis plusieurs années ;

- le rapport entre les actes facturés plein tarif et ceux qui respectent le tarif remboursé par la Sécu.

En résumé, l'abus sera défini au cas par cas, selon les critères cités ci-dessus.

Le « contrat d'accès au soin », remède contre les dépassements ?

En souscrivant au « contrat d'accès au soin », les médecins s'engagent à respecter le tarif de base d'une consultation ou, du moins, à stabiliser leurs dépassements d'honoraires. En échange, ils bénéficient de divers avantages pour eux-mêmes et leurs patients, mieux remboursés. Le principe, est le suivant : un médecin pratiquant des dépassement d'honoraires deux fois inférieurs aux tarifs de la Sécu peut accéder à ce contrat pour une durée de trois. En contrepartie, il doit diminuer son taux de dépassement.

Ce système induit, indéniablement, une perte de revenus pour le praticien. C'est pourquoi, le tarif de base concédé par l'Assurance-maladie devra être revu à la hausse. Un changement qui profitera, aussi, au patient. Il sera remboursé sur une base plus élevée et déboursera donc proportionnellement moins.

5 euros versés au praticien pour chaque consultation réalisée pour un octogénaire

La Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) souhaitait majorer de 10 euros les tarifs de consultation des patients de plus de 80 ans pour les médecins qui participent au « contrat d'accès aux soins ». L'idée étant de verser ce surplus directement à l'Assurance-maladie pour éviter de faire payer le patient. Verdict : la Sécurité sociale versera 5 euros aux praticiens pour chaque consultation réalisée pour des personnes de 85 ans ou plus (moitié moins que ce qui était proposé). Le processus devrait être effectif à partir du 1er juillet 2013. À partir du 1er juillet 2014, la règle s'appliquera pour les patients de 80 ans et plus.

Par ailleurs, une compensation sera versée au médecin traitant qui oriente son patient vers un spécialiste au sein d'un « parcours de soins ». Un moyen d' « améliorer leur suivi ». 5 euros par patient et par an seront ainsi versés si le médecin se trouve en secteur 1 ou s'il a signé le « contrat d'accès aux soins ». Une somme financée par le chèque de 150 millions d'euros complémentaires et non par les patients. Le dispositif concernerait 48 millions de patients, selon MG France.

Par Cécile David